Ortodonzia e terapia implantare per le agenesie degli incisivi laterali

La terapia impiantare è l’epilogo di un trattamento ortodontico, che deve essere programmato molti anni prima e che presenta aspetti peculiari. Un articolo di Thilander et al (1999) riferisce i risultati della terapia impiantare attuata fra i 13 e i 19 anni di età per sostituire 15 incisivi superiori, soprattutto laterali mancanti per agenesia, in 10 pazienti, seguiti poi per 8 anni dopo la protesizzazione.

Tutti gli impianti si sono osseointegrati, ma in alcuni casi i denti adiacenti hanno continuato la loro eruzione, con conseguente movimento apparente degli impianti in senso apicale (infraocclusione). L’infraocclusione si verificava nei casi protesizzati prima della fine della crescita, ma anche quando il rapporto interincisivo non era corretto e stabile, o erano stati fatti movimenti intrusivi degli elementi naturali. Dunque la terapia implantare può essere effettuata con pieno successo solo a crescita ultimata ed al termine di un trattamento ortodontico razionale. Cerchiamo pertanto di fare il punto sulla programmazione ortodontica finalizzata alla terapia impiantare, nei casi di agenesia degli incisivi laterali superiori.

Le soluzioni possibili sono due: chiusura ortodontica dello spazio lasciato dal dente mancante, oppure riapertura di uno spazio sufficiente per la sua sostituzione protesica. La scelta si basa sui seguenti parametri elencati in ordine gerarchico: profilo, mal occlusione, spazio disponibile in arcata e dimensione dentali.

La chiusura degli spazi evita la protesi sostitutiva, ma impone il rimodellamento coronale di molti denti e contenzioni di lunga durata. La corono plastica serve a camuffare da laterale il canino mesializzato, e da canino il primo premolare; le contenzioni servono a prevenire la riapertura di piccoli spazi, solitamente asimmetrici e mal gestibili protesicamente. Inoltre la decisione di chiudere gli spazi è in pratica irreversibile. Quindi la chiusura ortodontica dello spazio deve essere riservata a casi particolari, come un profilo facciale convesso, magari associato a malocclusioni di seconda classe, con affollamento e necessità di estrazioni nell’arcata antagonista.

L’apertura degli spazi permette di riportare la bocca ad un aspetto normale, mantenendo anche la funzione canina, e costituisce la soluzione migliore nella maggior parte dei casi, anche se impone la sostituzione protesica del dente mancante, con protesi a ponte con corone su impianti. I molari devono essere in prima classe. Poiché la distalizzazione tardiva di tutti i molari superiori è estremamente difficile, il trattamento deve iniziare in età precoce, pena la chiusura degli spazi ad opera delle forze ortodontiche naturali.

Se si decide per l’apertura degli spazi, con una preferenza per la successiva sostituzione implanto protesica dell’elemento mancante, i compiti dell’ortodontista sono:

1. rendere parallele le radici degli incisivi laterali e dei canini aprendo uno spazio mesiodistale sufficiente per l’impianto, a livello intercoronale e interradicolare; 2. favorire, se possibile, l’eruzione dei canini in posizione mesiale, accanto agli incisivi centrali, in quanto il successivo movimento di distalizzazione lascia una cresta ossea più spessa ( stabile anche nel tempo) di quella lasciata dalla sola perdita dei laterali decidui (Spear et al, 1997) 3. evitare movimenti intrusivi o per lo meno assicurare stabilità dei denti tramite ritenzione fissa (Thilander et al, 1999), per prevenire l’infraocclusione dell’impianto. Ricordiamo che lo livellamento del margine gengivale può essere corretto solo mediante asportazione dell’impianto, ricostruzione o rigenerazione della cresta ossea, e nuovo impianto. 4. l’applicazione di questi principi ha permesso di trattare con risultati soddisfacenti 18 pazienti portatori di agenesia di uno o due laterali superiori, utilizzano impianti in 13 casi.

Suggerimenti per la pratica clinica

I criteri che fanno propendere per l’apertura sono, in ordine crescente di importanza: il profilo concavo o regolare, la mal occlusione di III o I classe, i fattori dentali, quali dimensioni piccole o normali dei denti, eccesso di spazio disponibile in arcata, e colore dei canini

Nel caso di agenesia, la decisione terapeutica di aprire o chiudere gli spazi deve essere presa prima possibile. Non decidere precocemente per l’apertura degli spazi significa in realtà scegliere la chiusura spontanea e irreversibile degli spazi.

Se si decide di aprire gli spazi, si rende necessaria la sostituzione protesica dei laterali: la possibilità di scelta fra protesi a ponte e terapia impiantare dipende dall’esito del trattamento ortodontico (creazione di spazi sufficienti per l’impianto)

Non conviene estrarre precocemente i canini decidui, ma lasciare che i canini permanenti erompano con la corona in posizione di laterale. La successiva distalizzazione ortodontica dei canini permanenti rende possibile un incremento sostanziale e stabile nel tempo, dello spessore osseo nella sede impiantare.

Una volta perduti i canini decidui, si deve cercare di ottenere uno spazio sufficiente (circa 7mm) fra l’incisivo centrale e il canino permanente, sia a livello coronale che radicolare.

Riferimenti bibliografici principali:

- Zuccati G. Ortodonzia e terapia implantare per le agenesie degli incisivi laterali superiori, Chirurgia orale. Aggiornamenti 2000; anno1; 2,12-13.
- Zuccati G. Il trattamento delle agenesie dentali con impianti nel paziente ortodontico. Nota I. Ortognatodonzia Italiana 1993;2, 459-464.
- Zuccati G. Il trattamento delle agenesie dentali con impianti nel paziente ortodontico. Nota II. Ortognatodonzia Italiana 1993; 2,861-5.
- Zuccati G, Allegrini S, Romanelli E. Agenesie: gestione degli spazi in previsione di una riabilitazione implantare. Ortognatonzia Italiana 1999; 8,175-182.
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Caso 1 - Agenesie

Caso 1, paziente di 10 anni di età.
I genitori erano preoccupati della mancata permuta di un incisivo laterale permanente e degli spazi nei settori anteriori.
Alla radiografia panoramica, l’incisivo risultava mancante. L’apertura dello spazio per l’incisivo mancante è stata ritenuta la soluzione più idonea per il paziente.

Caso 2 - Agenesie

Caso 2, paziente di 11 anni di età.
I genitori hanno notata la persistenza dei denti di latte nei settori anteriori, associata alla presenza di spazi interdentali eccessivi.

Alla radiografia panoramica, gli incisivi laterali risultavano assenti.
L’apertura degli spazi per gli impianti, da mettere a crescita ultimata, è stata la soluzione preferita.